治療のご予約

問診票(当院初診の患者様)

問診表を事前にご記入頂くと、受付でお待ちする時間が減ります。

(初診時の印刷用問診表、オンライン問診表はこちらから)

ご予約フォーム

下のフォームから治療のご予約を行えます。必須項目は必ずご入力下さい。

※当日のご予約はお電話にて、承ります。

    予約内容

    ご希望の治療(必須)

    検診、定期検診、歯のクリーニング(※歯科衛生士が主に担当となります)

    矯正治療
    自費根管治療
    インプラント
    虫歯治療
    歯周病治療
    金属アレルギー
    義歯
    審美治療
    ホワイトニング

    第1希望日時(必須)

    月 時頃

    第2希望日時(必須)

    月 時頃

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    【注意】iCloudメール、携帯アドレスなど、セキュリティーが強化されたメールアドレスにに、当院からのメールが届かないケースが頻発しております。できるだけ、webメールなどを受信アドレスに指定してください。
    当院からの御返信が遅い場合は、お電話にてご確認頂けると幸いです。

    電話番号(必須)携帯電話をお持ちの場合は携帯電話番号でお願いします。

    対応方法メールでの対応を希望電話での対応を希望

    郵便番号 (必須:例1930801)

    住所 (必須)

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